L'éditorial de Steve Forbes

Le désastre de Medicaid que doit faire le Parti Républicain ?

le 31 Août 2017




L’adoption par le Sénat d’un projet de loi visant la réforme du système de santé fait face à un écueil majeur: le programme d’assurance publique Medicaid. Ce constat est déroutant dans la mesure où il s’agit sans doute du régime d’assurance maladie le plus mal conçu du monde libre: malgré l’explosion des dépenses, les services de santé offerts à ses bénéficiaires sont toujours plus médiocres. Remettre Medicaid sur les rails permettrait de faire des économies considérables et offrirait de meilleures perspectives aux patients.
    Medicaid a été adopté en 1965 en vue de remplacer et de renforcer les actions mises en place par les Etats pour que les plus démunis puissent bénéficier de soins médicaux. Medicaid allait pratiquement uniformiser toutes ces initiatives –et devenir, en substance, un programme universel. Le gouvernement fédéral assumait une moitié des coûts et les Etats, l’autre moitié. Mais si les Etats réglaient une partie de l’addition, Washington, seule, édictait les règles. En sus de la couverture originale, destinée aux personnes à faible revenu, Medicaid fut étendue au fil des années pour financer en partie les soins des seniors ne disposant d’aucune ressource, ainsi que les soins de longue durée des personnes souffrant d’un handicap.
    D’emblée, les dépenses se multiplièrent de façon vertigineuse. Aucun budget n’avait été arrêté et toute facture de soins médicaux présentée était remboursée. Pour maîtriser les coûts, les gouverneurs n’eurent pour seul recours que de diminuer le taux de remboursement des prestataires de soins, ce qu’ils firent. Aujourd’hui, environ un tiers des praticiens n’acceptent aucun nouveau patient couvert par Medicaid. Il n’est donc pas surprenant que la situation ait eu ses effets pervers: on a fait l’impasse sur les consultations (non remboursées), tandis que le nombre de tests divers et variés –dont beaucoup sont superflus, voire dangereux– est monté en flèche. En outre, dans la mesure où l’essentiel des économies réalisées par les Etats revient à l’Oncle Sam – Washington règle aujourd’hui 63% des dépenses relevant de Medicaid, l’administration des Etats seulement 37%–,l’incitation à endiguer la progression constante des coûts et à contrer la pression des responsables politiques demeure, à l’évidence, insignifiante. Après tout, l’hôpital est le premier employeur dans la plupart des Etats et son pouvoir d’influence, extraordinaire.
    Etonnamment, les études menées par des organismes fiables n’ont pas relevé d’écart entre l’état de santé des personnes couvertes par Medicaid et celui des personnes non assurées.
    Pourtant, l’Obamacare a augmenté considérablement le nombre de bénéficiaires de Medicaid en assouplissant les conditions d’admissibilité. En vertu de la Constitution, Washington ne pouvait contraindre les Etats à se mettre au diapason. Dès lors, les artisans de l’Obamacare mirent en place un appât qui séduisit de nombreux gouverneurs: l’intégralité des dépenses correspondant à la couverture de ces nouveaux assurés serait financée par le gouvernement fédéral jusqu’en 2016, une part progressivement ramenée à 90% d’ici 2020 (19 Etats refusèrent de mordre à l’hameçon, craignant qu’à l’avenir, les formules de partage soient réduites, ce qui laisserait à leur charge une lourde facture fiscale). Medicaid, qui enregistra alors 11millions de nouveaux inscrits, compte désormais 75 millions d’assurés. Depuis, les dépenses ont flambé tandis que la qualité des soins médicaux s’est dégradée, car un nombre croissant de prestataires refusent de recevoir les patients relevant de Medicaid. Injecter plus d’argent pour voir la qualité des soins s’amoindrir –un véritable exploit, n’est-ce pas ?
    Les républicains de la Chambre des représentants souhaitent contenir les dépenses incontrôlées de Medicaid en faisant, entre autres, machine arrière sur l’assouplissement des critères d’admissibilité à Medicaid apporté par l’Obamacare, et ce, dès 2020. Mieux encore, ils accorderaient aux Etats une plus grande marge de manoeuvre en matière d’ajustement du programme. En contrepartie, les Etats disposeraient d’un budget défini par habitant, qui serait revalorisé selon une formule fixe, et non illimitée, comme c’est actuellement le cas. Les Etats pourraient également opter pour une subvention globale, une enveloppe remise par l’Oncle Sam, contenant une somme forfaitaire et fixe, destinée au financement de Medicaid.
    Les gouverneurs républicains, et, il va de soi, ceux du bord démocrate, redoutent que le projet de loi de la Chambre se traduise par des coupes claires pour les ayants droit, car les modifications qu’il entraînerait pourraient freiner la croissance des dépenses de Medicaid.
    Ces craintes sont excessives. Il est pour le moins curieux qu’ils prennent la défense d’un programme de plus en plus ruineux, de moins en moins adapté aux besoins de ses bénéficiaires et miné par les escroqueries –selon le Government Accountability Office [l’organisme de contrôle de la régularité des comptes publics], plus de 10% des paiements versés au titre du programme seraient « abusifs ».
    Il y a lieu, en revanche, que ces gouverneurs et que les sénateurs oeuvrent en faveur d’une solution saine, qui offrirait aux adhérents une meilleure couverture, à moindre coût. Le projet de la Chambre contribuerait à y parvenir. Il faudrait que le Sénat rompe les entraves, se jette à l’eau et incite ouvertement les Etats à adopter un programme aux termes duquel la plupart des bénéficiaires disposeraient d’une couverture exhaustive, proposée à partir d’un seuil élevé de dépenses (catastrophic coverage) et de généreux comptes épargne-santé (health savings accounts, HSA). L’assurance, assortie d’une franchise élevée, serait plus abordable. Chacun emploierait l’argent de son HSA pour honorer ses dépenses de santé courantes. L’essentiel consisterait à confier aux bénéficiaires de Medicaid la propriété de leur compte épargne santé, lequel serait alimenté par leur propre argent. Cette simple réforme contribuerait à créer un marché des soins de santé articulé autour du patient, où les Américains tireraient volontiers profit de conditions identiques à celles des marchés libres: une offre pléthorique, à des prix toujours plus compétitifs. Medicaid plombe le budget des Etats: seize d’entre eux envisagent de geler ou de réduire les versements aux prestataires ; huitcogitent la possibilité d’imposer plus lourdement ces prestataires.
    Trop beau pour être vrai ? Jugez plutôt: les dépenses engagées au titre de Medicaid pour une personne s’élèvent à 7500 dollars, soit une cagnotte de 30000 dollars pour une famille de quatre personnes disposant de faibles revenus. Plus qu’il n’en faut pour souscrire une excellente assurance maladie pour les dépenses plus lourdes, assortie d’une franchise élevée, ce qui laisserait au moins10000 dollars pour les dépenses courantes. D’emblée, on peut entrevoir que dans de telles conditions, cette famille tirera un bien meilleur profit de l’argent du HSA, qu’elle ne le ferait à celles du régime actuel.

Medicaid : exemples à suivre

Deux Etats, Rhode Island et l’Indiana, sont parvenus à ajuster sensiblement les programmes classiques de Medicaid, ce qui leur a permis d’enrayer les dépenses et de rehausser la qualité des soins reçus. Le taux de satisfaction des patients y a augmenté de façon marquée.
    En 2009, Rhode Island a sollicité et obtenu une dérogation inédite auprès de Washington. Gary Alexander, alors secrétaire à la Santé et aux Services sociaux de l’Etat, dévoile les faits: « Nous nous sommes entendus sur une dotation fixe versée par [le gouvernement fédéral] pendant cinq ans ; en contrepartie, l’administration fédérale a accepté de lever les contraintes pesantes qui nous empêchaient d’instaurer des réformes novatrices telles que la résidence partagée pour les personnes âgées, la délivrance des soins spécialisés à la cohorte restreinte de patients pour lesquels ces soins sont nécessaires et bénéfiques, l’affinement des primes de remboursement et l’instauration de mesures incitatives pour le maintien à domicile et la prévention des risques. »
    Les patients ont été emballés à l’idée de pouvoir rester chez eux au lieu d’être placés en établissement. Ainsi que le souligne M. Alexander, « grâce à ces réformes, les patients jouissent d’une plus grande indépendance et bénéficient de meilleurs services, et leur niveau de satisfaction s’est nettement amélioré.
    L’Indiana a fait encore mieux dans sa réforme de Medicaid. L’Etat du Hoosier milite depuis longtemps en faveur de l’adoption de comptes d’épargne santé (HSA) associés à une assurance maladie à franchise élevée qui couvrirait les dépenses médicales les plus lourdes. Ainsi que l’ont constaté les autorités de l’Etat, « environ 96% des fonctionnaires ont décidé, de plein gré, de souscrire une couverture santé centrée sur le consommateur. Au cours des quatre premières années pendant lesquelles cette option a été proposée aux fonctionnaires de l’Etat, ce dernier a pu économiser 10,7% par an, car les employés se sont rendus moins souvent aux urgences et chez le médecin, ont présenté des frais d’ordonnance moins élevés et ont eu davantage recours aux médicaments génériques. »
    Lorsque les patients sont maîtres de l’argent destiné à leurs soins de santé, ils le dépensent de manière plus avisée et bénéficient de soins plus appropriés.
   L’Indiana élargit à présent cette formule, testée sur ses fonctionnaires, à ses habitants qui relèvent de Medicaid. Les adhérents valides de Medicaid verront leur compte Power crédité de 2500dollars. L’assurance assortie d’une franchise élevée proposée est étoffée et couvrira un plus grand nombre de prestations, telles que les soins dentaires et ophtalmologiques. Pour bénéficier de cette couverture plus étendue, les personnes inscrites devront verser chaque mois une contribution minime de quelques dollars sur leur compte.
    D’autres Etats songent à emprunter une voie semblable.
    L’unique solution revient à confier les rênes au patient, qui disposerait à la fois d’un compte épargne santé et d’une assurance destinée à couvrir les
dépenses onéreuses.


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